La terapia de aceptación y compromiso: tercera generación de la terapia cognitivo conductual

Dr. José Antonio García Higuera

Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
Consúltanos en el Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia
C/ López de Hoyos, 66. Escalera 2, 1º A
Teléfono: 914119140
Madrid 28002
Envíale un mail

Consulta las fechas del próximo curso La práctica de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
Después de la aparición de la terapia de conducta y la llamada revolución cognitiva, ha surgido con la aparición de una serie de terapias experienciales y contextuales, como son la Dialectical Behavior Therapy (DBT; Linehan, 1993), la Functional Analytic Psychotherapy (FAP; Kohlenberg y Tsai, 1991), la Integrative Behavioral Couples Therapy (IBCT; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, y Eldridge, 2000), and la Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams, y Teasdale, 2002), entre algunas otras, tienen en común haberse introducido en campos que hasta ahora estaban tratados por terapias más alejadas de un planteamiento básicamente empírico y enfatizan elementos como la aceptación, la conciencia plena, la desactivación cognitiva, la dialéctica, los valores, la espiritualidad y las relaciones (Hayes, 2004). Este autor considera estas terapias como una nueva generación, la tercera, dentro de la terapia cognitivo conductual.
La terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002) se ha desarrollado desde esta perspectiva y es un marco muy potente para realizar cualquier proceso psicoterapéutico.
Esta terapia se basa en la teoría de los marcos relacionales que incorpora los avances sobre el estudio del lenguaje, que ha demostrado que somos capaces de establecer relaciones arbitrarias entre diferentes estímulos, por ejemplo, entre A y B y entre B y C. Aparecen entonces otras relaciones no entrenadas, implícitas entre A y C (combinatorial entailment), entre C y A y entre B y A (mutual entailment). Además, aparece una transformación de funciones, de forma que la persona reacciona de forma similar ante todos ellos (A, B, y C), es decir, todos ellos cobran la misma función.
Este tipo de condicionamiento, parece que se da solamente cuando existe el lenguaje. En consecuencia, cuando se condiciona una palabra a un objeto, las reacciones que se habían condicionado al objeto se dan ante la palabra. Es decir, igual que un objeto nos evoca la palabra que lo nombra socialmente, la misma palabra nos evoca reacciones internas similares a las que provoca el objeto original. (Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001).
La relación de equivalencia de Sidman es solamente un ejemplo de cómo los seres humanos nos condicionamos a las relaciones entre estímulos. También somos capaces de condicionarnos a otros tipos muy diferentes de relaciones. Veamos un ejemplo en la relación de orden, que determina que un objeto va antes que otro, y reaccionamos ante ellos de acuerdo con el orden establecido. Las relaciones que establecemos son arbitrarias en el sentido de no estar circunscritas a las propiedades físicas de los objetos, sino que son establecidas por los usos y experiencias sociales, es decir, son dependientes del contexto social. Así, solemos comer antes los entremeses que el postre, en un determinado contexto social. Las relaciones que somos capaces de establecer los humanos son incontables.(Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001). Un marco relacional surge cuando se da un condicionamiento a una relación arbitraria que tiene las propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones.
La terapia de aceptación y compromiso se encuadra dentro del conductismo radical, que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. De forma que lo importante para ella no es el contenido de los pensamientos, sino la función que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso, apenas emplea la reestructuración cognitiva, porque su intención principal no se dirige a cambiar el contenido de los pensamientos, sino que modifica la función que tienen (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002).
Parte de una teoría de la psicopatología que considera como elemento fundamental de la salud la flexibilidad psicológica. La patología surge cuando se limita dicha flexibilidad. Son fuentes de rigidez psicológica: la evitación experiencial, no vivir el presente, la falta de claridad y de compromiso con los propios valores, no vivir el yo como contexto y la fusión cognitiva, que consiste en vivir de acuerdo a como nos dicen nuestro pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones en lugar de contrastar nuestra experiencia con la realidad (Hayes et al. 2004).
Dentro de las figuras psicopatológicas consideradas por la terapia de aceptación y compromiso, destaca el trastorno por evitación experiencial, que consiste en evitar los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones que nos resultan desagradables, pero de forma destructiva, es decir, sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo de las evitaciones. Los sujetos con trastorno por evitación experiencial intentan controlar los sucesos internos y descontrolan la propia vida (Hayes et al 1999; Wilson y Luciano, 2002).
El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que emplea algunos procedimientos básicos como la aceptación, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivación del pensamiento (cognitive defusion). Estos procedimientos están totalmente relacionados, de tal manera que si se aplica la desactivación del pensamiento, se está presente y se aceptan los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el yo como contexto, etc. (Hayes et al, 2004). La aplicación de estos procedimientos se realiza siguiendo una agenda terapéutica, que no es un procedimiento rígido, sino más bien una guía tentativa que se ha de adaptar a cada paciente y a cada problema (Hayes, et al, 1999).
Una vez realizada la evaluación que incluye el análisis funcional, se tienen que fijar los objetivos terapéuticos. En el caso de la terapia de aceptación y compromiso, se trata de determinar cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos, porque posiblemente esté centrando toda su vida en la solución de su problema, abandonando las cosas más importantes o aplazándolas para cuando lo resuelva, lo que habrá dado lugar a la aparición del trastorno por evitación experiencial. El objetivo de la terapia será llevar a cabo el compromiso del paciente con sus valores y enfrentar su problema desde esa perspectiva y no solamente acabar con el sufrimiento que le trae a consulta.
La terapia de aceptación y compromiso nos avisa de que el paciente llega a la terapia con una idea de cómo resolver su problema y quiere que el terapeuta le ayude a ir en la misma dirección porque en realidad no ve otra salida. Pero hay que enseñarle que no es por ese camino por donde va a lograr superarlo, tiene que cambiar de planes. Poniendo el ejemplo de un paciente que esté enganchado en el análisis de la situación, realizando grandes esfuerzos para lograr conocer las causas últimas de su problema antes de actuar, vendrá con la petición de que se le ayude a entender las últimas causas de su malestar, en lugar de aceptar lo que le pasa y vivir su experiencias internas mientras pone en marcha sus valores.
La técnica de la desesperanza creativa de la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, et al, 1999; Wilson y Luciano, 2002) es un procedimiento adecuado para hacer ver al paciente que los métodos que está aplicando no son eficaces y que tiene que abrir su mente a otras alternativas, se trata de hacerle comprender que los intentos de control no son la solución, sino el problema.Una vez puestos en cuestión los planes del paciente, se está en disposición de aplicar los procedimientos de la terapia de aceptación y compromiso.
La aceptación es el proceso que da nombre a la terapia y consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan (Hayes, et al, 2004). En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la aceptación, nos se pretende ni se buscan la extinción ni la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar. La aceptación no es pasiva, sino que abrirse al sufrimiento en la persecución de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estímulo temido. El compromiso con los valores genera el deseo y la determinación para actuar (willingness) que permite exponerse al estímulo temido sin dar conductas de evitación.
Uno de las misiones más importantes de esta terapia reside en el desarme del pensamiento (cognitive defusion) (Luoma y Hayes, 2003) que profundiza la distancia con los propios pensamientos; que ya Beck planteaba como necesaria para poder realizar la terapia cognitiva y que consiste en considerar los pensamientos como hipótesis y no como verdades absolutas. “El desarme cognitivo implica un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían” (Luoma y Hayes, 2003).
3/07/2007

Metáfora terapéutica de la semana

El uso de las metáforas en la terapia

Por cortesía del Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia

Síguenos en Facebook 0 Mándanos un mail

Tratamientos eficaces

Dr. Antonio Cano Vindel

Presidente de SEAS (Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés)

---

Las primeras investigaciones sobre el éxito de las psicoterapias realizadas con anterioridad a 1952, hasta entonces de corte psicoanalítico, fueron revisadas en conjunto por Eysenck (1952/1980, 1992) en su famoso artículo. En esta revisión, el psicoanálisis (inicialmente desarrollado por Freud y posteriormente por otras escuelas) no salió bien parado. En términos globales, su efectividad no superaba el 44 por ciento, y resultaba menos eficaz que el “no tratamiento”. Era más probable que la gente mejorara sin ayuda que con la ayuda del tratamiento psicoanalítico (Eysenck, 1952/1980).

En un libro de compilación, Eysenck y Wilson (1980) reunieron un total de veintiún estudios en los que se ponían a prueba los aspectos troncales del edificio teórico del psicoanálisis, utilizando una metodología experimental. Se estudiaban los componentes centrales de la teoría freudiana, como el desarrollo psicosexual, los Complejos de Edipo y de castración, la represión, el humor y el simbolismo, la psicosomática y las neurosis, las psicosis y la psicoterapia (Eysenck y Wilson, 1980). “Los resultados obtenidos a través de pruebas correctamente diseñadas como éstas y el balance final de la evidencia contra la teoría fueron desconsoladores para los psicoanalistas” (García, 2003).

“Las travesuras de orden metodológico y epistemológico que cometen a diario los émulos de Freud no son pocas ni resultan del todo inofensivas” (García, 2003).

Eficacia del Tratamiento con Técnicas Cognitivo-Conductuales

La psicología científica ha desarrollado un cuerpo importante de conocimientos utilizando el método científico. La aplicación de estos conocimientos empíricamente validados al área aplicada de la psicología clínica y de la salud ha permitido el desarrollo técnicas de tratamiento eficaces, que están siendo sometidas a prueba constantemente. Este cuerpo de investigación se publica primariamente en las revistas científicas, que utilizan un método de control de calidad de los artículos publicados. Durante las primeras décadas (años 50 y 60) se desarrollaron las técnicas conductuales o de modificación de conducta. Más recientemente, este conjunto de procedimientos terapéuticos se han enriquecido con el desarrollo de las técnicas cognitivas. Hoy en día a este conjunto de tratamientos se les conoce como técnicas cognitivo-conductuales y gozan de una buena evidencia empírica (Butler, Chapman, Forman y Beck, 2006).

Por lo general, el tratamiento de los problemas más comunes (trastornos de ansiedad, depresión) mediante técnicas cognitivo-conductuales produce mejores resultados que el tratamiento farmacológico. Gracias a la investigación científica de los últimos años, la terapia cognitivo conductual (TCC) ha demostrado ser el tratamiento de elección tanto para el trastorno de ansiedad generalizado (TAG) como para el trastorno de pánico (TP), o trastorno de angustia (TA) (Hofmann & Smits, 2008; McIntosh et al., 2004; Otto, Smits, & Reese, 2004; Stanley & Beck, 2000; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993; Yates, 2005).

1. Trastornos de ansiedad

“Barlow (1992), Clark y Salkovskis (1991) y Magraf, Barlow, Clark y Telch(1993) concluyeron que del 81% al 90% de los pacientes con trastornos de pánico que recibieron tratamiento cognitivo-conductual se veían libres de síntomas en el seguimiento entre uno y dos años, frente al 50%, 55% para los pacientes con ansiedad tratados farmacológicamente, y el 25% que mejoraban recibiendo terapia de apoyo. Resultados semejantes aparecen en el tratamiento de pacientes con ansiedad generalizada y fobias sociales (Hollon y Beck, 1993). Hay un alto índice de éxito del 80%, en pacientes con ansiedad, que estaban libres de síntomas después de 1-2 años, a menudo acompañado de una mejora importante en otras dimensiones.” (Meichenbaum, 1997, p. 150).

La evidencia empírica (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Barrowclough et al., 2001; Kenardy et al. 2005; Ladouceur et al., 2000; Öst, Thulin & Ramnero, 2004; Schmidt et al., 2000) demuestra que, tanto en los casos de TAG como de TP, se alcanzan mayores niveles de eficacia cuando se aplica un mínimo de 12 sesiones de TCC, de una hora a una hora y media de duración, llevadas a cabo de forma semanal, aproximadamente durante 3 - 4 meses.

El tratamiento farmacológico puede resultar eficaz a corto plazo. Pero no debemos olvidar que presenta un número significativamente mayor de recaídas a largo plazo que la TCC (Margraf, Barlow, Clark, & Telch, 1993; Ost & Westling 1995; Telch et al., 1993). Las benzodiacepinas, por sí solas, parecen tener efecto sólo a corto plazo en los casos de TAG y no se deberían prescribir durante más de 2 a 4 semanas (Laakmann et al., 1998). Su uso no está recomendado en los casos de TP (Rubio & López-Ibor, 2007).

La revista "Ansiedad y Estrés" en el año 2008 ha publicado algunos artículos sobre tratamiento cognitivo-conductual de casos de personas que sufrían trastornos de ansiedad, en los que se ofrece información detallada sobre cómo pueden llegar a curarse estos trastornos:

pánico con agorafobia
fobia social
trastorno de ansiedad generalizada
trastorno obsesivo-compulsivo
trastorno por estrés postraumático

El NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido revisa la literatura científica sobre tratamientos eficaces y publica Guías de Práctica Clínica, en las que se resumen las conclusiones de estas revisiones sistemáticas 

Una de las Guías publicadas por el NICE es "Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care" 

El Sistema Nacional de Salud español ha publicado la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. No es una buena guía (véanse los dos enlaces siguientes)  

Valoración de esta Guía en InfoCOP online (Colegio Oficial de Psicólogos) 

Cartas al Director de InfoCOP sobre la valoración de la Guía. Contestación del evaluador 

2. Depresión

A propósito de la depresión, Hollon y Beck (1993) concluyeron que “los pacientes en remisión tratados con la terapia cognitiva mostraron un índice de recaída del 26% versus un 64% de recaídas para aquellos que se trataron con farmacoterapia” (p. 90).

“Thase, Simons, Calahone y McGeary (1991) informaron que los resultados de seguimiento a un año indicaban que en pacientes deprimidos tratados con la terapia cognitiva la tasa de recaídas se redujo a un 30% mientras que las recaídas en pacientes deprimidos tratados con farmacoterapia eran del 70%. El índice de recaídas para una combinación entre medicación antidepresiva y la terapia cognitiva era del 25%, mientras que para la terapia cognitiva a solas el índice era de un 27%. El tratamiento combinado de terapia cognitiva y medicación es ligeramente mejor que la modalidad individual (sobre un cuarto de desviación estándar). En resumen, «hay un efecto duradero para la terapia cognitiva (de los depresivos) con solamente un índice de recaída (o búsqueda de tratamiento adicional) del 20% dentro de los primeros 12-24 meses de seguimiento, comparado con un índice del 50% con el uso único de farmacoterapia» (Hollon y Beck, 1993, p. 15)” (Meichenbaum, 1997, pp. 149-150).

The Depression Report (Reino Unido)

El informe conocido como informe sobre depresión (The Depression Report – A new deal for Depression and Anxiety Disrorders) ha sido elaborado por un prestigioso grupo de investigación en salud mental, que incluye colaboradores pertenecientes a algunas de las más conocidas asociaciones y organizaciones relacionadas con la salud del Reino Unido. En el mismo se denuncia la situación a la que se enfrentan las personas que sufren depresión, ansiedad y/o esquizofrenia, ante la dificultad, e incluso imposibilidad, de recibir terapia psicológica desde los dispositivos habituales de salud (mental y física) en el Reino Unido.

Tal y como indican los resultados de la investigación, sólo una de cada cuatro personas con depresión recibe algún tipo de tratamiento y, con frecuencia, éste consiste en la prescripción de medicación. Los datos contrastan, sin embargo, con las recomendaciones y directrices propuestas por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (National Institute for Clinical Excellence), que asesora al Ejecutivo británico en materia de sanidad, y que considera, basándose en la evidencia existente al respecto, que la terapia psicológica es más eficaz que la medicación y que debería estar disponible para todos los pacientes que puedan solicitarla.

Seguir leyendo 

Actualmente el Reino Unido ha contratado a 3.000 psicólogos para poder atender estos desórdenes con las técnicas psicológicas basadas en la evidencia científica, reduciendo así la progresiva medicalización de la salud, que se está produciendo en este país, en España y en el mundo occidental, que denuncian los propios médicos de Atención Primaria.

Tratamientos eficaces

En la última década ha surgido un movimiento que promueve el desarrollo y difusión de técnicas que han sido validadas científicamente. A éstas se les llama “técnicas empíricamente validadas”. En medicina, unos años antes se había iniciado un movimiento pionero que buscaba tratamientos eficaces basados en la evidencia.

La División 12 de la APA (Asociación de Psicólogos Americanos), que es la División de “Psicología Clínica”,  desde 1993 ha puesto en marcha un Task Force (un Grupo de Trabajo) sobre Promoción y Diseminación de Tratamientos Psicológicos Eficaces. Chambless, Sanderson, Shoham,  Bennett Johnson, Pope, et al.  (1996) realizaron un listado de tratamientos empíricamente validados para diferentes trastornos mentales, entre los que se incluían los más frecuentes, como los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo, adicciones, trastornos de la alimentación, etc. Este listado continúa actualizándose. Véase Chambless, Baker, Baucom, Beutler, Calhoun, et al. (1998), Chambless y Hollon (1998), Chambless y Ollendik (2001). Aunque falta mucha investigación por realizar, el mayor esfuerzo realizado hasta ahora corresponde sin duda a las técnicas cognitivo-conductuales. Más del 75% de las técnicas empíricamente validadas son de tipo cognitivo-conductual.

La revista Psicothema ha publicado un número monográfico sobre artículos de revisión acerca de tratamientos psicológicos eficaces (empíricamente validados) para diferentes trastornos:

• trastorno de pánico (Botella, 2001)
• agorafobia (Bados López, 2001)
• trastorno de ansiedad generalizada (Capafons, 2001)
• trastorno obsesivo compulsivo (Vallejo Pareja, 2001)
• fobias específicas (Capafons Bonet, 2001)
• trastorno por estrés postraumático (Báguena Puigcerver, 2001)
• hipocondría (Fernández Rodríguez y Fernández Martínez, 2001)
• trastornos del comportamiento alimentario (Saldaña, 2001)
• trastornos de adicción (Secades Villa y Fernández Hermida, 2001)
• disfunciones sexuales (Labrador y Crespo, 2001)
• depresión (Pérez Álvarez y García Montes, 2001)
• trastorno bipolar, (Becoña y Lorenzo, 2001)
• trastornos de la personalidad (Quiroga Romero y Errasti Pérez, 2001)
• esquizofrenia (Vallina Fernández y Lemos Giráldez, 2001)

En el capítulo que cierra este número monográfico, se hace un balance muy positivo sobre el estado de la cuestión relativa a los tratamientos eficaces, o empíricamente validados: “Como se verá más adelante, hay un Cuadro de trastornos relativamente bien caracterizados para los que se puede decir con razonable fundamento qué tratamientos son eficaces, según las categorías de «bien establecidos», «probablemente eficaces» o «en fase experimental». De los catorce revisados, doce cuentan con tratamientos «bien establecidos» y los otros dos (trastornos de personalidad e hipocondría) con tratamientos «probablemente eficaces». No quiere decir que no haya otros tratamientos posibles, distintos de los que figuran en el Cuadro, pero tendrán que implicarse en investigaciones que permitan decir de ellos lo que cabe decir de los aquí presentados.” (Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2001, p. 524)

“En conjunto, y en principio, se revela un panorama positivo, al que no se puede por menos que saludar enfáticamente, tanto desde el punto de vista del cliente como del clínico y, en su caso, del tercer pagador. Habida cuenta, por lo demás, que se refiere en general a tratamientos de corta duración, en torno a quince sesiones, consistentes en programas más o menos estructurados.” (Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2001, p. 524).

Las tablas que se reproducen a continuación han sido tomadas de este artículo. En ellas se resume el estado de la investigación sobre técnicas de tratamiento eficaces para los trastornos más frecuentes.

Referencias

Bados López, A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia, Psicothema, 13, 453-464.

Báguena Puigcerver, M. J. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés post-traumático. Psicothema, 13, 479-492.

Barlow, D.H. (1992). Cognitive-behavioral approaches to panic disorder and social phobia. Bulletin of the Menninger Clinic, 56, 14-28.

Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA, 283, 2529-2536.

Barrowclough, C., King, P., Colville, J., Russell, E., Burns, A., & Tarrier, N. (2001). A randomized trial of the effectiveness of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling for anxiety symptoms in older adults. J Consult Clin Psychol, 69, 756-762.

Becoña, E. & Lorenzo, M. C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar. Psicothema, 13, 511-522.

Botella, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. Psicothema, 13, 465-478.

Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clin Psychol Rev, 26, 17-31.

Capafons, A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la ansiedad generalizada. Psicotema, 13, 442-446.

Capafons Bonet, J. I. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas. Psicothema, 13, 447-452.

Chambless DL, Baker M, Baucom DH, Beutler LE, Calhoun KS, et al. (1998). Update on empirically validated-therapies, II. The Clinical Psychologist, 51(1), 3-16

 Chambless, DL & Hollon, SD. 1998. Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18

 Chambless, D.L. & Ollendick, T.H. (2001) Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716.http://www.geocities.com/ansiedadyvinculos/TAE.htm

 Chambless, D.L., Sanderson, W.C., Shoham V, Bennett Johnson S, Pope KS, et al. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49, 5-19.

 Clark, D.M. & Salkovskis, P.M. (1991). Cognitive therapy with panic and hypochondriasis. New York: Pergamon Press.

Dongil-Collado, E. (2008). Reestructuración cognitiva: un caso de estrés postraumático. Ansiedad y Estrés, 14, 265-288.

Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16(5), 319-324.

 Eysenck, H. J. (1980). Los efectos de la psicoterapia: Una evaluación. En H. J. Eysenck y G. D. Wilson (Eds.), El estudio experimental de las teorías freudianas (pp. 402- 420). Madrid: Alianza (V.O. 1952).

 Eysenck, H. J. (1992). The effects of psychotherapy: an evaluation. 1952. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(5), 659-663.

 Eysenck, H. J. y Wilson, G. D. (Eds.) (1980). El estudio experimental de las teorías freudianas. Madrid: Alianza

Fernández Hermida, J. R. & Pérez Álvarez, M. (2001). Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos. Psicothema, 13, 337-344.

Fernández Rodríguez, C. & Fernández Martínez, R. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la hipocondría. Psicothema, 13, 407-418.

García, J.E. (2003). La psicología científica y los cuestionamientos al psicoanálisis. http://www.geocities.com/rpfa/PSICOLOGIA_CIENTIFICA.htm

Hofmann, S. G., & Smits, J. A. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry, 69, 621-632.

Hollon, S. & Beck, A.T. (1993). Cognitive and cognitive-behavioral therapies. En S.L. Garfield y A.E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley (4^th. Ed.).

Kenardy, J., Robinson, S., & Dob, R. (2005). Cognitive behaviour therapy for panic disorder: long-term follow-up. Cogn Behav Ther, 34, 75-78.

Laakmann, G., Schule, C., Lorkowski, G., Baghai, T., Kuhn, K., & Ehrentraut, S. (1998). Buspirone and lorazepam in the treatment of generalized anxiety disorder in outpatients. Psychopharmacology, 136, 357-366.

Labrador, F. J. & Crespo, M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para las disfunciones sexuales. Psicothema, 13, 428-441.

Ladouceur, R., Dugas, M. J., Freeston, M. H., Leger, E., Gagnon, F., & Thibodeau, N. (2000). Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: evaluation in a controlled clinical trial. J Consult Clin Psychol, 68, 957-964.

Leal-Carcedo, L., & Cano-Vindel, A. (2008). Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo desde las nuevas perspectivas cognitivas. Estudio de un caso. Ansiedad y Estrés, 14, 321-339.

Margraf, J., Barlow, D.H., Clark, D.M. & Telch, M.J. (1993). Psychological treatment of panic. Work in progress on outcome, active ingredients, and follow-up. Behaviour Research and Therapy, 31, 1-8.

McIntosh, A., Cohen, A., Turnbull, N., Esmonde, L., Dennis, P., Eatock, J., et al. (2004). Clinical Guidelines and Evidence Review for Panic Disorder and Generalised Anxiety Disorder. University of Sheffield/London: National Collaborating Centre for Primary Care.

Meichenbaum, D. (1997). El estado de la cuestión en la modificación cognitivo-conductual. En I. Caro (Ed.) Manual de psicoterapias cognitivas. Barcelona: Paidós.

Öst, L. G., Thulin, U., & Ramnero, J. (2004). Cognitive behavior therapy vs exposure in vivo in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behav Res Ther, 42, 1105-1127.

Öst, L. G. & Westling, B. E. (1995). Applied relaxation vs cognitive behavior therapy in the treatment of panic disorder. Behav Res Ther, 33, 145-158.

Otto, M. W., Smits, J.A.J., & Reese, H.E. (2004). Cognitive-behavioral therapy for the treatment of anxiety disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 65(Suppl5), 34-41.

Pérez Álvarez, M. & Fernández Hermida, J.R. (2001). El grano y la criba de los tratamientos psicológicos. Psicothema, 13, 523-529.

Pérez Álvarez, M. & García Montes, J. M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Psicothema, 13, 493-510.

Quiroga Romero, E. & Errasti Pérez, J. M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de personalidad. Psicothema, 13, 393-406.

Ramos-Cejudo, J., & Cano-Vindel, A. (2008). Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de trastorno por ansiedad generalizada: el componente metacognitivo. Ansiedad y Estrés, 14, 305-319.

Rubio, G. & Lopez-Ibor, J. J., Jr. (2007). What can be learnt from the natural history of anxiety disorders? Eur Psychiatry, 22, 80-86.

Saldaña, C. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del comportamiento alimentario. Psicothema, 13, 381-392.

Schmidt, N. B., Woolaway-Bickel, K., Trakowski, J., Santiago, H., Storey, J., Koselka, M., et al. (2000). Dismantling cognitive-behavioral treatment for panic disorder: questioning the utility of breathing retraining. J Consult Clin Psychol, 68, 417-424.

Secades Villa, R. & Fernández Hermida, J. R. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: nicotina, alcohol, cocaína y heroína, Psicothema, 13, 365-380.

Stanley, M. A., & Beck, J. G. (2000). Anxiety disorders. Clinical Psychology Review. Special Issue: Assessment and treatment of older adults, 20, 731-754.

Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1993). A report adapted by the APA Division 12 Board. Washington: APA, 1-17.

Telch, M.J., Lucas, J.A., Schmidt, N.B., Hanna, H., LaNae, T., & Lucas, R.A. (1993) Group cognitive-behavioral treatment of panic disorder. Behav Res Ther, 31, 279-287.

Thase, M.E., Simons, A.D., Calahone, J.F. & McGeary, J. (1991). Cognitive behavior therapy of endogenous depression. Part I: An outpatient clinical replication series. Behavior Therapy, 22, 457-467.

Vallejo Pareja, M. A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo. Psicothema, 13, 419-427.

Vallina Fernández, O. & Lemos Giráldez, S. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia. Psicothema, 13, 345-364.

Vidal-Fernández, J., Ramos-Cejudo, J., & Cano-Vindel, A. (2008). Perspectivas cognitivas en el tratamiento de la fobia social: estudio de un caso clínico. Ansiedad y Estrés, 14, 289-303.

Yates, W. R. (2005). Review of Generalized Anxiety Disorder-Advances in Research and Practice. Annals of Clinical Psychiatry, 17, 103-104.

Wood, C.M. (2008). Doce sesiones de tratamiento cognitivo conductual en un caso de Trastorno de Pánico con Agorafobia. Ansiedad y Estrés, 14, 231-251.

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en adultos, la práctica clínica: Un meta-análisis de estudios de eficacia

terapia cognitivo-conductual, trastornos de ansiedad

por Noticias de Psicología

La eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para los trastornos de ansiedad en adultos está bien establecida. En el presente estudio, los autores examinaron si la eficacia de la TCC estudiada en situaciones  bien controladas se generaliza a situaciones menos controladas: las circunstancias del mundo real.

Cincuenta y seis estudios de eficacia de la TCC para los trastornos de ansiedad en adultos fueron localizados y analizados.

En el Meta-análisis se presentan los tamaños del efecto de los trastornos específicos de medidas de los síntomas, así como síntomas de ansiedad generalizada y depresión para cada trastorno, y como punto de referencia los resultados de ensayos controlados aleatorios. En los estudios de Pretest-posttest todos los tamaños del efecto de las medidas específicas para cada trastorno eran grandes, lo que sugiere que la TCC para los trastornos de ansiedad en adultos es clínicamente eficaz en condiciones representativas.

Seis estudios incluyeron un grupo de control, y las comparaciones entre grupos arrojaron un gran tamaño del efecto producido por la TCC sobre los síntomas específicos del trastorno.

La evaluación comparativa indica que los resultados de estudios de eficacia se encuentran en el rango de los obtenidos en algunos ensayos clínicos. Para probar si los estudios que son más representativos de entornos clínicos tienen efecto los tamaños más pequeños, los autores codificaron los estudios clínicos bajo 9 criterios de representatividad de un contexto clínico.

Los resultados indican una relación inversa entre la representatividad clínica y los resultados, pero la magnitud de la relación es bastante pequeña.

(Base de datos PsycINFO Record (c) 2009 APA, todos los derechos reservados; ver resumen original)

Referencia:

Stewart, Rebecca E.; Chambless, Dianne L. (2009). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4): 595-606.

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS

Juan José Ruiz Sánchez

y

Justo José Cano Sánchez

12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad (I)

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL DSM-IV

Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al menos seis meses.

Le es difícil al individuo controlar la preocupación

Se dan al menos tres de los siguientes síntomas:

Inquietud o sentirse activado

Fatigarse fácilmente

Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

Irritabilidad

Tensión muscular

Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco reparador)

El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos del eje I

La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas relevantes

El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL MODELO DE BECK (1985)

Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos referentes a expectativas, imágenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas.

Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser idiosincráticos, aunque son frecuentes los contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecución-rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush, 1988).

Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son (Beck, 1985).

Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.

Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.

Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.

Beck (1985) añade que en los trastornos por ansiedad, pánico y fobias, la activación cognitiva de los esquemas de amenaza, produciría una especie de "bypass cognitivo": una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la información competiría con el sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto explicaría el típico "conflicto neurótico" entre la razón y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En la figura nº29 representamos el modelo.

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS (1)-------"Contexto de formación"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

.Peligros-amenazas referidos : relaciones sociales, identidad personal, rendimiento, autonomía y salud

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (3)

.Maximización dl peligro

.Minimización de la seguridad y habilidades de afrontamiento

.Anticipación del daño (visión catastrófica )

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

Pensamientos------------------Afectos/Activación fisiológica-------------------Conductas

.Aprensión     .Ansiedad .Inhibición del habla y movimiento

.Indecisión    .Tensión muscular .Conductas de huida o   evitación

.Pensamientos sobre amenazas  .Síntomas neurovegetativos

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedad generalizada son:

1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación autonómica/ansiedad.

2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición.

3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento yón de la ansiedad generalizada.

4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad. Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatología de los trastornos de ansiedad. Para la evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos (e.g. ver capítulo sobre el tratamiento de la depresión).

1) Escala hetero-aplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton: Está compuesta por 14 ítems, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los síntomas. (Hamilton, 1959).

2) Escala auto aplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton (Conde y French, 1984): Idéntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevalúe los síntomas.

3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 ítems con posibilidad de puntuación de 1 a 4. Existe una versión hetero-aplicada y otra auto aplicada.

4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad- rasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no está diseñada para medir los cambios sintomatológicos, su puntuación global se relaciona con los cambios sintomatológicos.

5) Escala de ansiedad-depresión y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Está compuesta por 63 ítems a los que el paciente debe de contestar "si" o "no". Estos ítems puntúan en tres escalas: (sub-escala de ansiedad, sub-escala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresión y sub-escala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresión correlaciona con el B.D.I (O.90) y la sub-escala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse conjuntamente en la clínica.

6) Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión-ansiedad de Beck- Pichot: Consiste en una escala que añade 10 items a los 21 originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen información sobre síntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser útil para evaluar cuadros ansioso-depresivos.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

El proceso de intervención sigue una línea similar a la C.T del tratamiento de la depresión (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):

1º Socialización del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relación pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automáticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.

2º Elicitación de pensamientos automáticos: Uso de autoregístros. El terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales.

3º Evaluación de la validez de los pensamientos automáticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e usando habilidades conductuales.

4º Identificación de Supuestos personales y examen de su validez (ídem a apartado anterior).

6. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Su función central está basada en la identificación de las percepciones amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidencial ("pruebas de realidad").

CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS: El terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "¿Qué probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuanto durarían los efectos, sería tan grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?".

USO DE LA IMAGINACIÓN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su afrontamiento a ella junto con auto-instrucciones de autocontrol. También se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de desensibilización sistemática).

OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS: Ver capítulo 2.

6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de auto-eficacia).

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Induce distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la activación ansiógena.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales.

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo que se habitúe a ellas y des-confirme sus expectativas.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptación: J. Ruiz, 1992)

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

Datos de identificación personal:

Hombre de 35 años, soltero y catedrático de instituto en Valencia.

Pide la consulta aconsejado por un amigo que había estado en tratamiento por este terapeuta.

Motivos de consulta:

Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresión y fuertes dolores de cabeza.

Sintomatología:

Cognitiva:

Preocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a él o a su madre.

Afectiva:

Ansiedad constante.

Periodos de tristeza esporádica.

Irritabilidad ocasional.

Fisiológica:

Tensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud, intranquilidad)

Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones, taquicardia, manos sudorosas, gastralgias...)

Insomnio de conciliación.

Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)

Motivacional:

Impaciencia.

Conductual:

Mantiene pocas relaciones sociales.

Historia del problema y tratamientos anteriores:

Ha recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación psico-dinámica), otros tres más, con tres psiquiatras (también de orientación psico-dinámica), además de uno último con un neuropsiquiatra; quejándose el paciente del alto coste de estas terapias, que para él no le han ayudado a superar sus problemas.

Historia personal y familiar:

Desde pequeño tenía miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la muerte; en general a todo aquello que implicase algo trágico o violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una niña de su vecindario. También añade, a los 7 años, se asustó mucho al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces recuerda que le perturban los gritos y las peleas.

Su padre era un hombre bozarrón, fuerte, muy enérgico y dominante. Gritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se veía angustiado. Su madre era como una sombra; sumisa, nunca decía nada. Su padre criticaba constantemente el aire tímido y retraído del paciente, y ninguna cosa que hacía este era de su agrado. "Nunca me puso la mano encima, pero fue la persona más cruel del mundo para mi". "No le gustaba como corría, como jugaba al futbol y, más tarde le disgustaba los libros que leía e incluso la carrera que escogí". Su padre murió de accidente de circulación, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para él una "gran liberación". Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente, ansioso, irritable y deprimido.

Académicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido. Un profesor que para el paciente, se parecía en su carácter al padre, le acusabaangustia, sobretodo cuando recibía alguna crítica por parte de aquel.

La vida sexual del paciente había sido siempre escasa, sin mostrar mucho interés por este tema.

Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a las académicas.

Diagnóstico: Trastorno por ansiedad generalizado.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

El análisis funcional-cognitivo detectó que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crítica y rechazo (devaluación personal), (2) Peleas y agresión física y (3) Autoafirmación o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros).

Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos automáticos relacionados con la anticipación de desgracias y catástrofes que podían ocurrir (visión catastrófica: "Me voy a morir un día de estos", "voy a estallar") y con la minimización del control de estas situaciones ("esto es horrible nunca me lo quitaré de encima", "no aguanto este horrible nudo en el estómago"...). La hipótesis sobre el supuesto personal a la base (nota: Ruíz, 1992) podría ser..."No puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva conmigo".

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1 a nº8

Desdramatización de la situación:

Entrenamiento en relajación y Desensibilización sistemática a las jerarquías elaboradas de las 3 situaciones-tipo del análisis funcional.

Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento en auto-hipnosis para el manejo del insomnio.

Programación de tareas de dominio-agrado para aumentar el repertorio de actividades del paciente (se remitía a trabajo-casa con la madre).

Sesión nº12 a nº30:

Uso de técnicas distractoras: cambio de pensamientos negativos/parada de pensamiento y uso de visualización de escenas agradables (entrenamiento en grabación de casete para casa).

Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de técnicas cognitivas (sobretodo el contraste de hipótesis o experimentos personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si recibía una crítica de un compañero podrían ocurrir desgracias ("voy a estallar", "no lo soportaré", etc.); el mismo se "exponía " a esas situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones.

Sesión nº30 a nº45:

Se continúa la comprobación de predicciones.

Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como vía de modificar sus cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rol-playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder asertivamente a las críticas) y tareas de puesta en práctica; conjuntamente con los métodos cognitivos.

Resultados:

Se realizó un seguimiento a los 6 meses y el año. Esta persona comunicó que no había experimentado problemas de ansiedad y que las relaciones sociales y profesionales con sus colegas habían mejorado muchísimo.

Psicoterapia

La psicoterapia implica hablar con un profesional capacitado en la salud mental, tal como un psiquiatra, psicólogo, trabajador social, o consejero, para descubrir cuál fue la causa de un trastorno de ansiedad y cómo manejar sus síntomas.

Terapia cognitiva-conductual
La terapia cognitiva-conductual es muy útil para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La parte cognitiva ayuda a las personas a cambiar los patrones de pensamiento que dan lugar a sus temores, y la parte conductual ayuda a la gente a cambiar la manera en que reacciona ante las situaciones que provocan ansiedad.

Por ejemplo, la terapia cognitiva-conductual puede ayudar a las personas que sufren de trastorno de pánico a aprender que sus ataques de pánico no son en realidad ataques cardiacos y puede ayudar a las personas con fobia social a aprender a sobreponerse a la creencia de que las demás personas las están observando y juzgando constantemente. Cuando las personas están listas para enfrentar sus miedos, se les muestra cómo usar técnicas de exposición para desensibilizarse a las situaciones que provocan sus ansiedades.

A las personas con TOC que le tienen miedo a la suciedad y a los gérmenes, se les recomienda ensuciarse las manos y que esperen cada vez mayores periodos de tiempo antes de lavárselas. El terapeuta ayuda a la persona a manejar la ansiedad producida por la espera; después de que se ha repetido el ejercicio varias veces, la ansiedad disminuye. A las personas con fobia social se les recomienda pasar un tiempo en situaciones sociales que las atemorizan, sin dejarse tentar con escapar, y a cometer pequeñas equivocaciones sociales y observar cómo la gente responde a éstas. Debido a que las respuestas usualmente son mucho menos severas de lo que la persona espera, estas ansiedades disminuyen. Las personas con TEPT pueden ser apoyadas mediante la recordación de su evento traumático en una situación segura, lo cual ayuda a reducir el miedo que produce. Los terapeutas de terapia cognitiva-conductual también les enseñan como respirar profundo y otros tipos de ejercicios para aliviar la ansiedad y fomentar la relajación.

La terapia conductual basada en la exposición ha sido utilizada durante varios años para el tratamiento de fobias específicas. De manera gradual, la persona enfrenta el objeto o situación al que teme, al principio, quizá tan solo a través de fotos o videocasetes, y después frente a frente. Con frecuencia, el terapeuta acompaña a la persona a una situación temida con el fin de proveer apoyo y orientación.

La terapia cognitiva-conductual se realiza cuando las personas deciden que están listas para ello y brindan su permiso y cooperación. Para ser efectiva, la terapia debe ser dirigida a las ansiedades específicas de la persona y debe ser adaptada a sus necesidades. No hay ningún otro efecto secundario mas que la incomodidad de una ansiedad temporalmente mayor.

Con frecuencia, la terapia cognitiva-conductual o terapia conductual dura aproximadamente 12 semanas. Se la puede llevar a cabo individualmente o en grupo con personas con problemas similares. La terapia en grupo es particularmente efectiva en el caso de la fobia social. Con frecuencia, entre las sesiones, se asignan “tareas” a los participantes. Existe alguna evidencia de que los beneficios de la terapia cognitiva-conductual duran más que aquellos de la medicación para personas con trastorno de pánico, y lo mismo puede ser cierto para TOC, TEPT, y fobia social. Si un trastorno se vuelve a presentar después, la misma terapia puede ser utilizada para tratarlo con éxito por segunda vez.

La medicación se puede combinar con psicoterapia para trastornos de ansiedad específicos y éste es el mejor enfoque de tratamiento para muchas personas.

Tratamiento del Pánico Agorafobia, Centro de Terapia de Conducta de Vale...

Diagnóstico y tratamiento de la ansiedad, pánico, agorafobia

INTRODUCCIÓN


El inicio de cualquier tratamiento requiere:

-Una valoración diagnóstica precisa

-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.

-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.

-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.


La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla. 

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacían las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visista cada 15 días.


TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DEL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

Psicológicos

Hoy en día, según los estudios realizados, existen dos tipos de intervenciones particularmente eficaces:

a)Terapia cognitivo-conductual
b)Exposición en vivo y la autoexposición en vivo (componente básico)

La terapia cognitivo-conductual suele incluir:

-Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y del pánico en particular: mecanismos básicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.

-Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

-Técnicas de respiración: la respiración controlada puede ser útil para reducir la sobreactivación psicológica y para, prevenir o controlar la hiperventilación en los casos en que se de hiperventilación o que presentan dolor u opresión en el pecho al tender a respirar toracicamente.

-Técnicas cognitivas: reestructuración de creencias distorsionadas e interpretaciones catastróficas, control pensamientos automáticos, regulación de expectativas que se auto-cumplen, etc.

-Entrenamiento en aserción: facilita la expresión adecuada y la aceptación de las emociones.

-Técnicas de inervación vagal: esta técnica junto con la respiración controlada y la relajación se ha mostrado útil en pacientes con trastorno de pánico.

-Técnicas de relajación: se ha mostrado de utilidad conjuntamente con la Exposición en vivo.

-Intención paradójica: consiste normalmente en la prescripción del síntoma, normalmente con la finalidad de desactivar algún mecanismo que lo sostiene. Parece eficaz pero no se ha mostrado si aumenta o no los efectos de la exposición.

-Exposición interoceptiva: Exposición a sensaciones temidas para facilitar la habituación, el control de los síntomas y la pérdida del miedo al miedo. Es más aceptada por los pacientes con una alta ansiedad en la exposición.

-Desarrollo de habilidades y recursos de afrontamiento de fuentes de ansiedad y estrés que contribuyan al origen o mantenimiento de niveless elevados de ansiedad flotante o general lo que podría dificultar la superación de los miedos agorafóbicos.

-Retroalimentación y reforzamiento social. La retroalimentación ofrecida por el terapeuta parece ser un factor muy importante en la exposición en vivo. Menos importante pero útil, es el reforzamiento dado por el terapeuta.

-La colaboración del compañero: este puede ofrecer ayuda, apoyo y aliento al cliente en la aplicación del programa de intervención a parte de desarrollar una mayor comprensión del problema e involucración.

-Materieles de autoayuda como complemento de la terapia.

Varios estudios indican que la terapia cognitivo-conductual tiene una mejor relación coste-beneficio en comparación con la terapia farmacológica. Aún así, existen casos en que es conveniente la combinación en etapas iniciales de la terapia cognitivo-conductual y la farmacológica.


Exposición en vivo

La exposición en vivo implica que el paciente se exponga en la vida real y de un modo sistemático y progresivo a las situaciones que teme y evita. 

Existen tres tipos de exposiciones:

-Exposición prolongada: con la asistencia del terapeuta se afrontan las situaciones temidas de manera gradual, permaneciendo en las mismas hasta que la ansiedad se reduce significativamente.

-Exposición autocontrolada más autoobservación: tras 2-5 sesiones con el terapeuta el paciente afronta las situaciones temidas sólo, con permiso de escape temporal en caso de ponerse excesivamente ansioso, siempre y cuando se registre el tiempo pasado fuera de la exposición y luego vuelva a ella.

-Práctica programada: exposición prolongada y graduada pero con asistencia de un familiar o amigo que realizaría las pautas del terapeuta. Tanto el paciente como el acompañante llevan un manual de autoayuda.

Todas ellas comparten una serie de características comunes:

-La justificación y presentación de la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.

-Reeducación sobre la naturaleza de la ansiedad: se trata de dar información sobre la ansiedad y el pánico para así reducir el miedo anticipatorio y el humor deprimido. Se le dice que algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pánico; y es improbable que ocurran las consecuencias catastróficas temidas. 

-Modificar pensamienos y creencias erróneos: mediante la discusión de los aspectos como los riesgos, la sobreestimación de probabilidades y otros errores cognitivos.

-Especificar claramente los objetivos concretos a conseguir.

-Las actividades durante la exposición deben hacerse sin prisas, ya que la precipitación es una estrategia defensiva (acabar rápido) e incrementa la activación.

-Discusiones individuales o en grupo sobre las experiencias de la exposición.

-Otros aspectos: también es importante practicar en días buenos y malos, el reconocimiento de los propios avances, la practica en solitario lo más pronto posible, la superación de las conductas defensivas, entre otras.


Terapia farmacológica

La medicación se utiliza normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento psicológico, si bien en algunos casos dicha asociación está desaconsejada. Los medicamentos más utilizados son los ansiolíticos, particularmente las benzodiacepinas, y antidepresivos, comunmente los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS).

Según la mayoría de estudios, la medicación es tan eficaz como los tratamientos psicológicos a corto plazo, pero no a medio y largo plazo ya que existe un porcentaje de recaídas mucho mayor, además de crear dependencia si los fármacos utilizados son los ansiolíticos. 

En el tratamiento de la agorafobia, los fármacos son aconsejables sólo cuando existan razones específicas que lo justifiquen. Un porcentaje muy alto de pacientes acuden a terapia psicológica tomando medicación, y según el caso, se deberá reducir o mantener la dosis hasta que el paciente aprenda recursos suficientes para manejar la ansiedad, y a partir de este punto, recomendarle que abandone progresivamente la medicación, siempre bajo supervisión del médico correspondiente.

Existe el peligro de que el paciente utilice la medicación como técnica defensiva, tomándosela sólo en las situaciones temidas. En estos casos se le debe aconsejar que deje de hacerlo ya que refuerza la conducta de evitación.

El tratamiento de problemas asociados.

En algunos casos, las crisi de asiedad y la agorafobia vienen acompañados de otros problemas que contribuyan a su mantenimiento y que se tendrá que tratar concurrentemente o posteriormente al problema de la agorafobia. Especialmente existen dos problemas que merece la pena mencionar:

-Depresión: cuando el estado de ánimo deprimido viene por otros factores y no directamente de la agorafobia (problemas maritales, autoevaluación negativa, aislamiento social) deben ser consideradas por separado.

-Abuso de alcohol y fármacos ansiolíticos: hacen realmente difícil o imposible el cambio en la conducta agorafóbica. Las personas que estén tomando altas dosis de estas substancias deberán someterse a un programa de retirada lenta antes del tratamiento de la agorafobia. Es conveniente reducir o eliminar el consumo de cafeína y otros estimulantes, ya que exacerban la ansiedad e interfieren n el tratamiento.


El tratamiento, en rigor, no lo es del pánico, la agorafobia, o los problemas asociados, sino de la persona que lo padece, en ralación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en función del caso y del momento, está indicado el tratamiento grupal, o la participación de algún acompañante. La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.

__________
Fuente: E. Massagué y J.C. Baeza. Clínica de la Ansiedad. Psicólogos especialistas en el Tratamiento de las Crisis de Pánico y Agorafobia. Madrid y Barcelona. 

Algunas referencias bibliográficas sobre tratamientos del pánico y la Agorafobia:

Bados, A. (1995a). Agorafobia: Naturaleza, etiología y evaluación. Barcelona: Paidós.

Bados, A. (2000). Agorafobia y ataques de pánico. Madrid: Pirámide.

Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca.

Craske, M.G y Lewin, M.R. (1997). Trastorno por pánico. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 113-136). Madrid: Siglo XXI.

Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992). La agorafobia. Nuevas perspectivas de evaluación y tratamiento. Valencia: Promolibro.

Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (1) Los mecanismos de la ansiedad.B arcelona: Martínez Roca.

Roca, E; Roca, B.(1999). Cómo tratar con éxito el pánico (con o sin agorafobia). Valencia. ACDE

Eficacia de los tratamiento psicológicos: Documento de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Noviembre de 2002.