Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

ActivCalm TCC

ActivCalm TCC es una aplicación web intercativa para el tratamiento de los trastornos de ansiedad desarrollado por Livanda,  empresa sueca pionera en la terapia  por internet en el mundo. Livanda ha diseñado los más efectivos programas asistidos por computador para que las personas trabajen por su cuenta con  el pánico-agorafobia, fobias y la ansiedad generalizada. El programa se basa en la terapia cognitivo-conductual la  que ha  demostrado en múltiples ensayos clínicos dar excelentes resultados, tanto a manera clásica terapueta paciente cara a cara, asi como su versión apoyada por una plataforma web más el contacto con el terepeuta. Es extremadamente efectiva, ahorra tiempo, y es más económica que las psicoterapias tradicionales.

Sobre el programa ActivCalm TCC

-Programa en línea y con apoyo psicológico para tratar la ansiedad, pánico y agorafobia

-Actualizado en base a las últimas investigaciones y métodos utilizados en Terapia  Cognitivo Conductal

-Curso interactivo de 8 módulos (la duración es de 12 semanas)

-En cada módulo hay una sección de información y una parte de ejercicios

-Los resultados son presentados en forma de evolución gráfica

-Posibilidad de obtener apoyo psicológico durante todo el programa.

-Acceso al material en formato pdf

El programa consiste en 8 módulos y te centras en un módulo cada semana más o menos. Cada módulo contiene una parte de información y una parte de ejercicios. Puedes hacer todo directamente en el ordenador, pero también existe la posibilidad de bajar e imprimir el material.

El programa de autoayuda ActivCalm TCC fue desarrollado por la empresa Livanda, que está dirigida por el psicólogo sueco Lars Ström que fue el primero en el mundo en realizar y publicar investigaciones sobre las aplicaciones basadas en intenet en la Terapia Cognitivo Conductual para los trastornos psicológicos.

El programa ActivCalm TCC consiste en una serie de ocho secciones o módulos que se ejecutarán en un cierto orden, de preferencia con una tasa de alrededor de un nuevo episodio a la semana.

Una sección está estructurada de manera que la persona primero lea un texto informativo sobre un área de problemas específicos (tales como patrones de pensamiento negativo o comportamientos de respuesta al estrés), a continuación, un mapa de cómo se trabaja en esa área, y que de ésta seleccione algo que desee practicar para cambiar.

Luego viene lo más importante, capacitar sistemáticamente a aplicar el cambio en su vida cotidiana. Paralelamente a las diferentes secciones se entrenan técnicas de relajación con el apoyo de recursos audiovisuales.

Los programas incluyen la auto-evaluación en forma de cuestionarios diarios relacionados con las áreas en que se tienen problemas. El resultado de la auto-estimación se muestra como una serie de gráficos donde se muestra la forma en que se reducen los indicadores que se están trabajando.

En un foro es posible ver las preguntas que  han realizado otros usuarios del programa de forma anónima, y hacer las propias preguntas.

El programa en línea para la ansiedad ActivCalmTCC implica una interacción entre la persona  y el terapeuta a través de Internet o cara a cara, e incorpora el uso de un programa para realizar un tratamiento estructurado basado en un sofisticado sitio web interactivo.

Los estudios muestran que la terapia cognitivo-conductual por internet para los trastornos de ansiedad, ha sido muy superior respecto a la asignación a una lista de espera y controles placebo. Los efectos de la terapia cognitivo-conductual basada en internet han sido también similares a los tratamientos entregados por terapeutas.

El desorden psicológico que se ha tratado de forma más efectiva a través de Internet es uno de los problemas psicológicos más comunes: el trastorno de pánico.

La terapia cognitivo-conductual informatizada destinada al tratamiento de la ansiedad y el estrés, es un innovador enfoque que, a bajo coste y basado en la evidencia científica reduce las barreras de acceso a ayuda psicológica. La psicoterapia asistida por ordenador es más eficiente, ahorra tiempo, y es de menor costo.

Tratamiento online de la ansiedad

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La terapia de aceptación y compromiso: tercera generación de la terapia cognitivo conductual

Dr. José Antonio García Higuera

Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com
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Después de la aparición de la terapia de conducta y la llamada revolución cognitiva, ha surgido con la aparición de una serie de terapias experienciales y contextuales, como son la Dialectical Behavior Therapy (DBT; Linehan, 1993), la Functional Analytic Psychotherapy (FAP; Kohlenberg y Tsai, 1991), la Integrative Behavioral Couples Therapy (IBCT; Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, y Eldridge, 2000), and la Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams, y Teasdale, 2002), entre algunas otras, tienen en común haberse introducido en campos que hasta ahora estaban tratados por terapias más alejadas de un planteamiento básicamente empírico y enfatizan elementos como la aceptación, la conciencia plena, la desactivación cognitiva, la dialéctica, los valores, la espiritualidad y las relaciones (Hayes, 2004). Este autor considera estas terapias como una nueva generación, la tercera, dentro de la terapia cognitivo conductual.
La terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002) se ha desarrollado desde esta perspectiva y es un marco muy potente para realizar cualquier proceso psicoterapéutico.
Esta terapia se basa en la teoría de los marcos relacionales que incorpora los avances sobre el estudio del lenguaje, que ha demostrado que somos capaces de establecer relaciones arbitrarias entre diferentes estímulos, por ejemplo, entre A y B y entre B y C. Aparecen entonces otras relaciones no entrenadas, implícitas entre A y C (combinatorial entailment), entre C y A y entre B y A (mutual entailment). Además, aparece una transformación de funciones, de forma que la persona reacciona de forma similar ante todos ellos (A, B, y C), es decir, todos ellos cobran la misma función.
Este tipo de condicionamiento, parece que se da solamente cuando existe el lenguaje. En consecuencia, cuando se condiciona una palabra a un objeto, las reacciones que se habían condicionado al objeto se dan ante la palabra. Es decir, igual que un objeto nos evoca la palabra que lo nombra socialmente, la misma palabra nos evoca reacciones internas similares a las que provoca el objeto original. (Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001).
La relación de equivalencia de Sidman es solamente un ejemplo de cómo los seres humanos nos condicionamos a las relaciones entre estímulos. También somos capaces de condicionarnos a otros tipos muy diferentes de relaciones. Veamos un ejemplo en la relación de orden, que determina que un objeto va antes que otro, y reaccionamos ante ellos de acuerdo con el orden establecido. Las relaciones que establecemos son arbitrarias en el sentido de no estar circunscritas a las propiedades físicas de los objetos, sino que son establecidas por los usos y experiencias sociales, es decir, son dependientes del contexto social. Así, solemos comer antes los entremeses que el postre, en un determinado contexto social. Las relaciones que somos capaces de establecer los humanos son incontables.(Hayes, Barnes-Holmes, y Roche, 2001). Un marco relacional surge cuando se da un condicionamiento a una relación arbitraria que tiene las propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones.
La terapia de aceptación y compromiso se encuadra dentro del conductismo radical, que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. De forma que lo importante para ella no es el contenido de los pensamientos, sino la función que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso, apenas emplea la reestructuración cognitiva, porque su intención principal no se dirige a cambiar el contenido de los pensamientos, sino que modifica la función que tienen (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002).
Parte de una teoría de la psicopatología que considera como elemento fundamental de la salud la flexibilidad psicológica. La patología surge cuando se limita dicha flexibilidad. Son fuentes de rigidez psicológica: la evitación experiencial, no vivir el presente, la falta de claridad y de compromiso con los propios valores, no vivir el yo como contexto y la fusión cognitiva, que consiste en vivir de acuerdo a como nos dicen nuestro pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones en lugar de contrastar nuestra experiencia con la realidad (Hayes et al. 2004).
Dentro de las figuras psicopatológicas consideradas por la terapia de aceptación y compromiso, destaca el trastorno por evitación experiencial, que consiste en evitar los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones que nos resultan desagradables, pero de forma destructiva, es decir, sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo de las evitaciones. Los sujetos con trastorno por evitación experiencial intentan controlar los sucesos internos y descontrolan la propia vida (Hayes et al 1999; Wilson y Luciano, 2002).
El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que emplea algunos procedimientos básicos como la aceptación, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivación del pensamiento (cognitive defusion). Estos procedimientos están totalmente relacionados, de tal manera que si se aplica la desactivación del pensamiento, se está presente y se aceptan los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones, descubriendo y viviendo el yo como contexto, etc. (Hayes et al, 2004). La aplicación de estos procedimientos se realiza siguiendo una agenda terapéutica, que no es un procedimiento rígido, sino más bien una guía tentativa que se ha de adaptar a cada paciente y a cada problema (Hayes, et al, 1999).
Una vez realizada la evaluación que incluye el análisis funcional, se tienen que fijar los objetivos terapéuticos. En el caso de la terapia de aceptación y compromiso, se trata de determinar cuales son los valores del paciente y su compromiso con ellos, porque posiblemente esté centrando toda su vida en la solución de su problema, abandonando las cosas más importantes o aplazándolas para cuando lo resuelva, lo que habrá dado lugar a la aparición del trastorno por evitación experiencial. El objetivo de la terapia será llevar a cabo el compromiso del paciente con sus valores y enfrentar su problema desde esa perspectiva y no solamente acabar con el sufrimiento que le trae a consulta.
La terapia de aceptación y compromiso nos avisa de que el paciente llega a la terapia con una idea de cómo resolver su problema y quiere que el terapeuta le ayude a ir en la misma dirección porque en realidad no ve otra salida. Pero hay que enseñarle que no es por ese camino por donde va a lograr superarlo, tiene que cambiar de planes. Poniendo el ejemplo de un paciente que esté enganchado en el análisis de la situación, realizando grandes esfuerzos para lograr conocer las causas últimas de su problema antes de actuar, vendrá con la petición de que se le ayude a entender las últimas causas de su malestar, en lugar de aceptar lo que le pasa y vivir su experiencias internas mientras pone en marcha sus valores.
La técnica de la desesperanza creativa de la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, et al, 1999; Wilson y Luciano, 2002) es un procedimiento adecuado para hacer ver al paciente que los métodos que está aplicando no son eficaces y que tiene que abrir su mente a otras alternativas, se trata de hacerle comprender que los intentos de control no son la solución, sino el problema.Una vez puestos en cuestión los planes del paciente, se está en disposición de aplicar los procedimientos de la terapia de aceptación y compromiso.
La aceptación es el proceso que da nombre a la terapia y consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan (Hayes, et al, 2004). En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la aceptación, nos se pretende ni se buscan la extinción ni la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar. La aceptación no es pasiva, sino que abrirse al sufrimiento en la persecución de los valores y objetivos que se puedan activar en presencia del estímulo temido. El compromiso con los valores genera el deseo y la determinación para actuar (willingness) que permite exponerse al estímulo temido sin dar conductas de evitación.
Uno de las misiones más importantes de esta terapia reside en el desarme del pensamiento (cognitive defusion) (Luoma y Hayes, 2003) que profundiza la distancia con los propios pensamientos; que ya Beck planteaba como necesaria para poder realizar la terapia cognitiva y que consiste en considerar los pensamientos como hipótesis y no como verdades absolutas. “El desarme cognitivo implica un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían” (Luoma y Hayes, 2003).
3/07/2007

Metáfora terapéutica de la semana

El uso de las metáforas en la terapia

Por cortesía del Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia

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Tratamientos eficaces

Dr. Antonio Cano Vindel

Presidente de SEAS (Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés)

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Las primeras investigaciones sobre el éxito de las psicoterapias realizadas con anterioridad a 1952, hasta entonces de corte psicoanalítico, fueron revisadas en conjunto por Eysenck (1952/1980, 1992) en su famoso artículo. En esta revisión, el psicoanálisis (inicialmente desarrollado por Freud y posteriormente por otras escuelas) no salió bien parado. En términos globales, su efectividad no superaba el 44 por ciento, y resultaba menos eficaz que el “no tratamiento”. Era más probable que la gente mejorara sin ayuda que con la ayuda del tratamiento psicoanalítico (Eysenck, 1952/1980).

En un libro de compilación, Eysenck y Wilson (1980) reunieron un total de veintiún estudios en los que se ponían a prueba los aspectos troncales del edificio teórico del psicoanálisis, utilizando una metodología experimental. Se estudiaban los componentes centrales de la teoría freudiana, como el desarrollo psicosexual, los Complejos de Edipo y de castración, la represión, el humor y el simbolismo, la psicosomática y las neurosis, las psicosis y la psicoterapia (Eysenck y Wilson, 1980). “Los resultados obtenidos a través de pruebas correctamente diseñadas como éstas y el balance final de la evidencia contra la teoría fueron desconsoladores para los psicoanalistas” (García, 2003).

“Las travesuras de orden metodológico y epistemológico que cometen a diario los émulos de Freud no son pocas ni resultan del todo inofensivas” (García, 2003).

Eficacia del Tratamiento con Técnicas Cognitivo-Conductuales

La psicología científica ha desarrollado un cuerpo importante de conocimientos utilizando el método científico. La aplicación de estos conocimientos empíricamente validados al área aplicada de la psicología clínica y de la salud ha permitido el desarrollo técnicas de tratamiento eficaces, que están siendo sometidas a prueba constantemente. Este cuerpo de investigación se publica primariamente en las revistas científicas, que utilizan un método de control de calidad de los artículos publicados. Durante las primeras décadas (años 50 y 60) se desarrollaron las técnicas conductuales o de modificación de conducta. Más recientemente, este conjunto de procedimientos terapéuticos se han enriquecido con el desarrollo de las técnicas cognitivas. Hoy en día a este conjunto de tratamientos se les conoce como técnicas cognitivo-conductuales y gozan de una buena evidencia empírica (Butler, Chapman, Forman y Beck, 2006).

Por lo general, el tratamiento de los problemas más comunes (trastornos de ansiedad, depresión) mediante técnicas cognitivo-conductuales produce mejores resultados que el tratamiento farmacológico. Gracias a la investigación científica de los últimos años, la terapia cognitivo conductual (TCC) ha demostrado ser el tratamiento de elección tanto para el trastorno de ansiedad generalizado (TAG) como para el trastorno de pánico (TP), o trastorno de angustia (TA) (Hofmann & Smits, 2008; McIntosh et al., 2004; Otto, Smits, & Reese, 2004; Stanley & Beck, 2000; Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993; Yates, 2005).

1. Trastornos de ansiedad

“Barlow (1992), Clark y Salkovskis (1991) y Magraf, Barlow, Clark y Telch(1993) concluyeron que del 81% al 90% de los pacientes con trastornos de pánico que recibieron tratamiento cognitivo-conductual se veían libres de síntomas en el seguimiento entre uno y dos años, frente al 50%, 55% para los pacientes con ansiedad tratados farmacológicamente, y el 25% que mejoraban recibiendo terapia de apoyo. Resultados semejantes aparecen en el tratamiento de pacientes con ansiedad generalizada y fobias sociales (Hollon y Beck, 1993). Hay un alto índice de éxito del 80%, en pacientes con ansiedad, que estaban libres de síntomas después de 1-2 años, a menudo acompañado de una mejora importante en otras dimensiones.” (Meichenbaum, 1997, p. 150).

La evidencia empírica (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Barrowclough et al., 2001; Kenardy et al. 2005; Ladouceur et al., 2000; Öst, Thulin & Ramnero, 2004; Schmidt et al., 2000) demuestra que, tanto en los casos de TAG como de TP, se alcanzan mayores niveles de eficacia cuando se aplica un mínimo de 12 sesiones de TCC, de una hora a una hora y media de duración, llevadas a cabo de forma semanal, aproximadamente durante 3 - 4 meses.

El tratamiento farmacológico puede resultar eficaz a corto plazo. Pero no debemos olvidar que presenta un número significativamente mayor de recaídas a largo plazo que la TCC (Margraf, Barlow, Clark, & Telch, 1993; Ost & Westling 1995; Telch et al., 1993). Las benzodiacepinas, por sí solas, parecen tener efecto sólo a corto plazo en los casos de TAG y no se deberían prescribir durante más de 2 a 4 semanas (Laakmann et al., 1998). Su uso no está recomendado en los casos de TP (Rubio & López-Ibor, 2007).

La revista "Ansiedad y Estrés" en el año 2008 ha publicado algunos artículos sobre tratamiento cognitivo-conductual de casos de personas que sufrían trastornos de ansiedad, en los que se ofrece información detallada sobre cómo pueden llegar a curarse estos trastornos:

pánico con agorafobia
fobia social
trastorno de ansiedad generalizada
trastorno obsesivo-compulsivo
trastorno por estrés postraumático

El NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido revisa la literatura científica sobre tratamientos eficaces y publica Guías de Práctica Clínica, en las que se resumen las conclusiones de estas revisiones sistemáticas 

Una de las Guías publicadas por el NICE es "Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care" 

El Sistema Nacional de Salud español ha publicado la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. No es una buena guía (véanse los dos enlaces siguientes)  

Valoración de esta Guía en InfoCOP online (Colegio Oficial de Psicólogos) 

Cartas al Director de InfoCOP sobre la valoración de la Guía. Contestación del evaluador 

2. Depresión

A propósito de la depresión, Hollon y Beck (1993) concluyeron que “los pacientes en remisión tratados con la terapia cognitiva mostraron un índice de recaída del 26% versus un 64% de recaídas para aquellos que se trataron con farmacoterapia” (p. 90).

“Thase, Simons, Calahone y McGeary (1991) informaron que los resultados de seguimiento a un año indicaban que en pacientes deprimidos tratados con la terapia cognitiva la tasa de recaídas se redujo a un 30% mientras que las recaídas en pacientes deprimidos tratados con farmacoterapia eran del 70%. El índice de recaídas para una combinación entre medicación antidepresiva y la terapia cognitiva era del 25%, mientras que para la terapia cognitiva a solas el índice era de un 27%. El tratamiento combinado de terapia cognitiva y medicación es ligeramente mejor que la modalidad individual (sobre un cuarto de desviación estándar). En resumen, «hay un efecto duradero para la terapia cognitiva (de los depresivos) con solamente un índice de recaída (o búsqueda de tratamiento adicional) del 20% dentro de los primeros 12-24 meses de seguimiento, comparado con un índice del 50% con el uso único de farmacoterapia» (Hollon y Beck, 1993, p. 15)” (Meichenbaum, 1997, pp. 149-150).

The Depression Report (Reino Unido)

El informe conocido como informe sobre depresión (The Depression Report – A new deal for Depression and Anxiety Disrorders) ha sido elaborado por un prestigioso grupo de investigación en salud mental, que incluye colaboradores pertenecientes a algunas de las más conocidas asociaciones y organizaciones relacionadas con la salud del Reino Unido. En el mismo se denuncia la situación a la que se enfrentan las personas que sufren depresión, ansiedad y/o esquizofrenia, ante la dificultad, e incluso imposibilidad, de recibir terapia psicológica desde los dispositivos habituales de salud (mental y física) en el Reino Unido.

Tal y como indican los resultados de la investigación, sólo una de cada cuatro personas con depresión recibe algún tipo de tratamiento y, con frecuencia, éste consiste en la prescripción de medicación. Los datos contrastan, sin embargo, con las recomendaciones y directrices propuestas por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (National Institute for Clinical Excellence), que asesora al Ejecutivo británico en materia de sanidad, y que considera, basándose en la evidencia existente al respecto, que la terapia psicológica es más eficaz que la medicación y que debería estar disponible para todos los pacientes que puedan solicitarla.

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Actualmente el Reino Unido ha contratado a 3.000 psicólogos para poder atender estos desórdenes con las técnicas psicológicas basadas en la evidencia científica, reduciendo así la progresiva medicalización de la salud, que se está produciendo en este país, en España y en el mundo occidental, que denuncian los propios médicos de Atención Primaria.

Tratamientos eficaces

En la última década ha surgido un movimiento que promueve el desarrollo y difusión de técnicas que han sido validadas científicamente. A éstas se les llama “técnicas empíricamente validadas”. En medicina, unos años antes se había iniciado un movimiento pionero que buscaba tratamientos eficaces basados en la evidencia.

La División 12 de la APA (Asociación de Psicólogos Americanos), que es la División de “Psicología Clínica”,  desde 1993 ha puesto en marcha un Task Force (un Grupo de Trabajo) sobre Promoción y Diseminación de Tratamientos Psicológicos Eficaces. Chambless, Sanderson, Shoham,  Bennett Johnson, Pope, et al.  (1996) realizaron un listado de tratamientos empíricamente validados para diferentes trastornos mentales, entre los que se incluían los más frecuentes, como los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo, adicciones, trastornos de la alimentación, etc. Este listado continúa actualizándose. Véase Chambless, Baker, Baucom, Beutler, Calhoun, et al. (1998), Chambless y Hollon (1998), Chambless y Ollendik (2001). Aunque falta mucha investigación por realizar, el mayor esfuerzo realizado hasta ahora corresponde sin duda a las técnicas cognitivo-conductuales. Más del 75% de las técnicas empíricamente validadas son de tipo cognitivo-conductual.

La revista Psicothema ha publicado un número monográfico sobre artículos de revisión acerca de tratamientos psicológicos eficaces (empíricamente validados) para diferentes trastornos:

• trastorno de pánico (Botella, 2001)
• agorafobia (Bados López, 2001)
• trastorno de ansiedad generalizada (Capafons, 2001)
• trastorno obsesivo compulsivo (Vallejo Pareja, 2001)
• fobias específicas (Capafons Bonet, 2001)
• trastorno por estrés postraumático (Báguena Puigcerver, 2001)
• hipocondría (Fernández Rodríguez y Fernández Martínez, 2001)
• trastornos del comportamiento alimentario (Saldaña, 2001)
• trastornos de adicción (Secades Villa y Fernández Hermida, 2001)
• disfunciones sexuales (Labrador y Crespo, 2001)
• depresión (Pérez Álvarez y García Montes, 2001)
• trastorno bipolar, (Becoña y Lorenzo, 2001)
• trastornos de la personalidad (Quiroga Romero y Errasti Pérez, 2001)
• esquizofrenia (Vallina Fernández y Lemos Giráldez, 2001)

En el capítulo que cierra este número monográfico, se hace un balance muy positivo sobre el estado de la cuestión relativa a los tratamientos eficaces, o empíricamente validados: “Como se verá más adelante, hay un Cuadro de trastornos relativamente bien caracterizados para los que se puede decir con razonable fundamento qué tratamientos son eficaces, según las categorías de «bien establecidos», «probablemente eficaces» o «en fase experimental». De los catorce revisados, doce cuentan con tratamientos «bien establecidos» y los otros dos (trastornos de personalidad e hipocondría) con tratamientos «probablemente eficaces». No quiere decir que no haya otros tratamientos posibles, distintos de los que figuran en el Cuadro, pero tendrán que implicarse en investigaciones que permitan decir de ellos lo que cabe decir de los aquí presentados.” (Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2001, p. 524)

“En conjunto, y en principio, se revela un panorama positivo, al que no se puede por menos que saludar enfáticamente, tanto desde el punto de vista del cliente como del clínico y, en su caso, del tercer pagador. Habida cuenta, por lo demás, que se refiere en general a tratamientos de corta duración, en torno a quince sesiones, consistentes en programas más o menos estructurados.” (Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2001, p. 524).

Las tablas que se reproducen a continuación han sido tomadas de este artículo. En ellas se resume el estado de la investigación sobre técnicas de tratamiento eficaces para los trastornos más frecuentes.

Referencias

Bados López, A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia, Psicothema, 13, 453-464.

Báguena Puigcerver, M. J. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés post-traumático. Psicothema, 13, 479-492.

Barlow, D.H. (1992). Cognitive-behavioral approaches to panic disorder and social phobia. Bulletin of the Menninger Clinic, 56, 14-28.

Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA, 283, 2529-2536.

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Capafons, A. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la ansiedad generalizada. Psicotema, 13, 442-446.

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Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en adultos, la práctica clínica: Un meta-análisis de estudios de eficacia

terapia cognitivo-conductual, trastornos de ansiedad

por Noticias de Psicología

La eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para los trastornos de ansiedad en adultos está bien establecida. En el presente estudio, los autores examinaron si la eficacia de la TCC estudiada en situaciones  bien controladas se generaliza a situaciones menos controladas: las circunstancias del mundo real.

Cincuenta y seis estudios de eficacia de la TCC para los trastornos de ansiedad en adultos fueron localizados y analizados.

En el Meta-análisis se presentan los tamaños del efecto de los trastornos específicos de medidas de los síntomas, así como síntomas de ansiedad generalizada y depresión para cada trastorno, y como punto de referencia los resultados de ensayos controlados aleatorios. En los estudios de Pretest-posttest todos los tamaños del efecto de las medidas específicas para cada trastorno eran grandes, lo que sugiere que la TCC para los trastornos de ansiedad en adultos es clínicamente eficaz en condiciones representativas.

Seis estudios incluyeron un grupo de control, y las comparaciones entre grupos arrojaron un gran tamaño del efecto producido por la TCC sobre los síntomas específicos del trastorno.

La evaluación comparativa indica que los resultados de estudios de eficacia se encuentran en el rango de los obtenidos en algunos ensayos clínicos. Para probar si los estudios que son más representativos de entornos clínicos tienen efecto los tamaños más pequeños, los autores codificaron los estudios clínicos bajo 9 criterios de representatividad de un contexto clínico.

Los resultados indican una relación inversa entre la representatividad clínica y los resultados, pero la magnitud de la relación es bastante pequeña.

(Base de datos PsycINFO Record (c) 2009 APA, todos los derechos reservados; ver resumen original)

Referencia:

Stewart, Rebecca E.; Chambless, Dianne L. (2009). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4): 595-606.

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS

Juan José Ruiz Sánchez

y

Justo José Cano Sánchez

12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad (I)

1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL DSM-IV

Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al menos seis meses.

Le es difícil al individuo controlar la preocupación

Se dan al menos tres de los siguientes síntomas:

Inquietud o sentirse activado

Fatigarse fácilmente

Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

Irritabilidad

Tensión muscular

Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco reparador)

El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos del eje I

La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas relevantes

El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad médica

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL MODELO DE BECK (1985)

Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos referentes a expectativas, imágenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas.

Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser idiosincráticos, aunque son frecuentes los contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecución-rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush, 1988).

Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son (Beck, 1985).

Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.

Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.

Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.

Beck (1985) añade que en los trastornos por ansiedad, pánico y fobias, la activación cognitiva de los esquemas de amenaza, produciría una especie de "bypass cognitivo": una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la información competiría con el sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto explicaría el típico "conflicto neurótico" entre la razón y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En la figura nº29 representamos el modelo.

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS (1)-------"Contexto de formación"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)

.Peligros-amenazas referidos : relaciones sociales, identidad personal, rendimiento, autonomía y salud

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (3)

.Maximización dl peligro

.Minimización de la seguridad y habilidades de afrontamiento

.Anticipación del daño (visión catastrófica )

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE

Pensamientos------------------Afectos/Activación fisiológica-------------------Conductas

.Aprensión     .Ansiedad .Inhibición del habla y movimiento

.Indecisión    .Tensión muscular .Conductas de huida o   evitación

.Pensamientos sobre amenazas  .Síntomas neurovegetativos

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedad generalizada son:

1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación autonómica/ansiedad.

2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición.

3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento yón de la ansiedad generalizada.

4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN

Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad. Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatología de los trastornos de ansiedad. Para la evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos (e.g. ver capítulo sobre el tratamiento de la depresión).

1) Escala hetero-aplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton: Está compuesta por 14 ítems, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los síntomas. (Hamilton, 1959).

2) Escala auto aplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton (Conde y French, 1984): Idéntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevalúe los síntomas.

3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 ítems con posibilidad de puntuación de 1 a 4. Existe una versión hetero-aplicada y otra auto aplicada.

4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad- rasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no está diseñada para medir los cambios sintomatológicos, su puntuación global se relaciona con los cambios sintomatológicos.

5) Escala de ansiedad-depresión y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Está compuesta por 63 ítems a los que el paciente debe de contestar "si" o "no". Estos ítems puntúan en tres escalas: (sub-escala de ansiedad, sub-escala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresión y sub-escala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresión correlaciona con el B.D.I (O.90) y la sub-escala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse conjuntamente en la clínica.

6) Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión-ansiedad de Beck- Pichot: Consiste en una escala que añade 10 items a los 21 originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen información sobre síntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser útil para evaluar cuadros ansioso-depresivos.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN

El proceso de intervención sigue una línea similar a la C.T del tratamiento de la depresión (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):

1º Socialización del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relación pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automáticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.

2º Elicitación de pensamientos automáticos: Uso de autoregístros. El terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales.

3º Evaluación de la validez de los pensamientos automáticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e usando habilidades conductuales.

4º Identificación de Supuestos personales y examen de su validez (ídem a apartado anterior).

6. TÉCNICAS COGNITIVAS:

Su función central está basada en la identificación de las percepciones amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidencial ("pruebas de realidad").

CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS: El terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "¿Qué probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuanto durarían los efectos, sería tan grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?".

USO DE LA IMAGINACIÓN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su afrontamiento a ella junto con auto-instrucciones de autocontrol. También se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de desensibilización sistemática).

OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS: Ver capítulo 2.

6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:

Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de auto-eficacia).

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Induce distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la activación ansiógena.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales.

TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo que se habitúe a ellas y des-confirme sus expectativas.

7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptación: J. Ruiz, 1992)

7.1. HISTORIA CLÍNICA:

Datos de identificación personal:

Hombre de 35 años, soltero y catedrático de instituto en Valencia.

Pide la consulta aconsejado por un amigo que había estado en tratamiento por este terapeuta.

Motivos de consulta:

Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresión y fuertes dolores de cabeza.

Sintomatología:

Cognitiva:

Preocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a él o a su madre.

Afectiva:

Ansiedad constante.

Periodos de tristeza esporádica.

Irritabilidad ocasional.

Fisiológica:

Tensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud, intranquilidad)

Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones, taquicardia, manos sudorosas, gastralgias...)

Insomnio de conciliación.

Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)

Motivacional:

Impaciencia.

Conductual:

Mantiene pocas relaciones sociales.

Historia del problema y tratamientos anteriores:

Ha recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación psico-dinámica), otros tres más, con tres psiquiatras (también de orientación psico-dinámica), además de uno último con un neuropsiquiatra; quejándose el paciente del alto coste de estas terapias, que para él no le han ayudado a superar sus problemas.

Historia personal y familiar:

Desde pequeño tenía miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la muerte; en general a todo aquello que implicase algo trágico o violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una niña de su vecindario. También añade, a los 7 años, se asustó mucho al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces recuerda que le perturban los gritos y las peleas.

Su padre era un hombre bozarrón, fuerte, muy enérgico y dominante. Gritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se veía angustiado. Su madre era como una sombra; sumisa, nunca decía nada. Su padre criticaba constantemente el aire tímido y retraído del paciente, y ninguna cosa que hacía este era de su agrado. "Nunca me puso la mano encima, pero fue la persona más cruel del mundo para mi". "No le gustaba como corría, como jugaba al futbol y, más tarde le disgustaba los libros que leía e incluso la carrera que escogí". Su padre murió de accidente de circulación, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso para él una "gran liberación". Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente, ansioso, irritable y deprimido.

Académicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido. Un profesor que para el paciente, se parecía en su carácter al padre, le acusabaangustia, sobretodo cuando recibía alguna crítica por parte de aquel.

La vida sexual del paciente había sido siempre escasa, sin mostrar mucho interés por este tema.

Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a las académicas.

Diagnóstico: Trastorno por ansiedad generalizado.

7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS:

El análisis funcional-cognitivo detectó que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crítica y rechazo (devaluación personal), (2) Peleas y agresión física y (3) Autoafirmación o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros).

Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos automáticos relacionados con la anticipación de desgracias y catástrofes que podían ocurrir (visión catastrófica: "Me voy a morir un día de estos", "voy a estallar") y con la minimización del control de estas situaciones ("esto es horrible nunca me lo quitaré de encima", "no aguanto este horrible nudo en el estómago"...). La hipótesis sobre el supuesto personal a la base (nota: Ruíz, 1992) podría ser..."No puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva conmigo".

7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:

Sesión nº1 a nº8

Desdramatización de la situación:

Entrenamiento en relajación y Desensibilización sistemática a las jerarquías elaboradas de las 3 situaciones-tipo del análisis funcional.

Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento en auto-hipnosis para el manejo del insomnio.

Programación de tareas de dominio-agrado para aumentar el repertorio de actividades del paciente (se remitía a trabajo-casa con la madre).

Sesión nº12 a nº30:

Uso de técnicas distractoras: cambio de pensamientos negativos/parada de pensamiento y uso de visualización de escenas agradables (entrenamiento en grabación de casete para casa).

Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de técnicas cognitivas (sobretodo el contraste de hipótesis o experimentos personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si recibía una crítica de un compañero podrían ocurrir desgracias ("voy a estallar", "no lo soportaré", etc.); el mismo se "exponía " a esas situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones.

Sesión nº30 a nº45:

Se continúa la comprobación de predicciones.

Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como vía de modificar sus cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rol-playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder asertivamente a las críticas) y tareas de puesta en práctica; conjuntamente con los métodos cognitivos.

Resultados:

Se realizó un seguimiento a los 6 meses y el año. Esta persona comunicó que no había experimentado problemas de ansiedad y que las relaciones sociales y profesionales con sus colegas habían mejorado muchísimo.